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SABADO, 20 de Abril de 2019  
 
Sistema de calificacion del origen del accidente de la enfermedad
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CONCEPTO JURÍDICO DE LA FEDERACIÓN DE ASEGURADORES COLOMBIANOS AL PROYECTO DE LEY NÚMERO 154 DE 2018 SENADO

por la cual se establece la reglamentación del sistema de calificación del origen del accidente de la enfermedad, de la pérdida de capacidad laboral, su origen y su fecha de estructuración y el adecuado procedimiento de las juntas médico-laborales de calificación regionales y nacional y se dictan otras disposiciones.

Bogotá, D. C., 26 de marzo de 2019

Doctor

JESÚS MARÍA ESPAÑA VERGARA

Secretario Comisión Séptima Constitucional

Senado de la República

Carrera 7a No. 8-68

Ciudad.

Referencia: Comentarios sobre el Proyecto de ley número 154 de 2018 Senado

Respetado doctor España:

La Federación de Aseguradores Colombianos (Fasecolda) en representación del sector asegurador, se permite presentar su concepto y observaciones respecto al Proyecto de ley número 154 de 2018 Senado, presentado por el Senador Alberto Castilla Salazar, por la cual se establece la reglamentación del sistema de calificación del origen del accidente de la enfermedad, de la pérdida de capacidad laboral, su origen y su fecha de estructuración y el adecuado procedimiento de las junta s médico-laborales de calificación regionales y nacional y se dictan otras disposiciones".

I. COMENTARIOS GENERALES

Se trata de una iniciativa legislativa con un enorme impacto para el Sistema de Seguridad Social, en los subsistemas de salud, pensiones y riesgos laborales, cuya implementación pondría en riesgo los importantes avances logrados desde la reforma de 1993, a través de la Ley 100, 1751 de 2015, 1562 de 2012, entre otras. Su alcance es estructural, razón por la cual, consideramos importante presentar al Congreso nuestro punto de vista sobre el particular.

Objetivos del proyecto de ley

Según la exposición de motivos, este proyecto tiene los siguientes objetivos, sobre los cuales nos permitimos hacer algunas observaciones importantes.

a) Eliminar la intermediación de las EPS para el pago de las prestaciones asistenciales que se derivan de un evento de carácter laboral

Al respecto nos permitimos resaltar que la participación de las EPS y del subsistema de salud permite que se dé prioridad a la atención en salud y que la carga administrativa por los cobros respectivos se haga entre el subsistema de salud y el de riesgos laborales. Aun cuando es posible que se hayan presentado retrasos en el pago de esos costos en el pasado, la participación del sistema de salud es garantía de atención para el afiliado.

El Sistema de Seguridad Social Integral fue creado a través de la Ley 100 de 1993 con base en unos principios de los cuales cabe resaltar en el de integralidad, a través del cual se brinda cobertura frente a todas las contingencias que pueda sufrir la persona en comunidad y el de unidad, a través del cual el Estado se ve obligado a articular sus políticas públicas para alcanzar los fines de la seguridad social, esto es, cubrir las necesidades de la población colombiana.

Eliminar la intermediación de las EPS en la prestación de servicios asistenciales en caso de riesgo laboral, implica limitar la cobertura existente en materia de salud para aquellos afiliados que sufren una enfermedad o accidente de origen común, lo cual representa una medida regresiva y no se encuentra acorde con los fines de la seguridad social.

b) Reglamentar y unificar los trámites y procedimientos para el reconocimiento y pago de las incapacidades de origen laboral, en relación con el manejo de las incapacidades de origen común.

El auxilio de incapacidad a cargo del subsistema de salud o del subsistema de riesgos laborales, puede tener diferentes orígenes, dependiendo si la contingencia es de origen común o profesional, el legislador dispuso diferentes condiciones y requisitos de acceso para el pago de la prestación económica correspondiente en cada subsistema.

Consideramos, que dadas las particularidades de cada subsistema y de cada prestación económica frente a la incapacidad, es necesario mantener dos trámites y procedimientos diferentes para el reconocimiento de cada incapacidad, con el fin de que se tengan en cuenta las particularidades de cada prestación.

Unificarlos en un solo trámite y procedimiento, contrario a lo señalado por la exposición de motivos, no genera seguridad jurídica sino una vulneración a los derechos de los afiliados de uno u otro subsistema, ya que no se tendrían en cuenta las situaciones particulares de los afiliados.

c) Eliminar las facultades conferidas por el Decreto 019 de 2012 a las Administradoras de Riesgos Laborales, Entidades Promotoras de Salud, Fondos de pensiones, entre otras, para calificar, en primera instancia, la pérdida de la capacidad laboral, su origen, grado y/o la fecha de estructuración.

Con el fin de agilizar el trámite de calificación de la pérdida de capacidad laboral y ocupacional a través de las Leyes 962 de 2005 y 0019 de 2012, (leyes antitrámites), el legislador creó la calificación en primera oportunidad como una instancia a través de la cual los afiliados al Sistema de Seguridad Social Integral y sus beneficiarios podían acudir directamente ante las administradoras de dicho sistema para que su capacidad laboral y ocupacional fuera calificada, para efectos del acceso a las prestaciones económicas y asistenciales del sistema.

Esta calificación en primera oportunidad permite a los afiliados obtener una prestación económica muchos más rápido sin la necesidad de acudir ante las Juntas de Calificación, puesto que al suponer que el 100% de las solicitudes de calificación tengan que ser atendidas por las Junta Regionales, se tendría como consecuencia de ello, una congestión de solicitudes mayor a la que se presenta hoy en día y por ende, períodos de tiempo más prolongados para la emisión de dictámenes.

De igual manera, es preciso resaltar que no es de recibo inferir que las entidades que califican en primera oportunidad actúan como juez y parte, puesto que la legislación vigente dispone que en los casos donde las personas no estén de acuerdo con el dictamen de primera oportunidad, podrán acudir ante la Junta Regional de Calificación de Invalidez para que decida acerca de la calificación, decisión apelable ante la Junta Nacional de Calificación de Invalidez, es decir, que las personas tienen la facultad de ejercer su derecho a la contradicción y debido proceso. Aunado a lo anterior es de precisar que la calificación de la invalidez está sujeta a condiciones técnicas y de imparcialidad dispuestas en el Manual Único de Calificación y no a criterios particulares de las entidades calificadoras.

En el Cuadro 1 presentamos una muestra de los resultados de la calificación en primera oportunidad para el sistema general de riesgos laborales para los años entre el 2016 al 2018. Al respecto, observamos que con relación a calificaciones por Accidentes de Trabajo (AT), el 92.4% de los afiliados aceptaron dicha calificación sin tener que acudir a las Juntas Regionales. Por su parte el 60.0% de las personas calificadas por Enfermedad Laboral (EL) aceptaron la calificación en primera oportunidad.

Cuadro 1. Resultados de la calificación en primera oportunidad (SGRL)

Solicitudes /Año

2016

2017

2018

Total

AT

EL

AT

EL

AT

EL

AT

EL

Siniestros reportados (reclamaciones)

435.428

9.369

449.540

6.636

232.586

3.708

1.117.554

19.713

Siniestros definidos en Primera Oportunidad

397.151

5.603

417.862

4.204

217.770

2.015

1.032.783

11.822

%

91,2%

59,8%

93,0%

63,4%

93,6%

54,3%

92,4%

60.0%

De igual manera, respecto de las calificaciones realizadas por las compañías aseguradoras que cubren el seguro previsional1 de las administradoras de Fondos de Pensiones (AFP) del Sistema General de Pensiones, podemos observar en el cuadro 2 que el 68% de los afiliados aceptaron la calificación en primera oportunidad, por lo que solo el 32% de los afiliados acudieron a las juntas regionales y/o nacional.

Cuadro 2. Resultados de la calificación en primera oportunidad seguro previsional (SGP)

Solicitudes / Año

2015

2016

2017

Total

Solicitudes de calificación de invalidez recibidas

7.641

8.919

8.345

24.905

Siniestros definidos en Primera Oportunidad

5.273

6.109

5.565

16.947

%

69%

68%

67%

68%

De los datos presentados anteriormente, se concluye que la gran mayoría de las prestaciones reclamadas asociadas al proceso de calificación de invalidez, se definen rápidamente con la calificación efectuada en primera oportunidad, razón por la cual la eliminación de la primera oportunidad traería consigo una congestión exorbitante de solicitudes de calificación en las Juntas regionales y nacional, afectando de manera considerable a todos afiliados del Sistema de Seguridad Social.

d) Creación de los cuerpos colegiados encargados que reemplacen los comités interdisciplinarios de las entidades administradoras del sistema de seguridad social

Con relación a la propuesta la creación de las Juntas Médico-Laborales Regionales de Calificación de primera instancia conformadas por las Administradoras de Riesgos Laborales, Colpensiones y las Compañías de Seguros de Vida de las Administradoras de Fondos de Pensiones, señalamos que no es claro el articulado sobre la conformación de estas juntas.

Determinación de origen y riesgo moral

El proyecto de ley dispone la posibilidad de efectuar la calificación de origen a partir de indicios sustentados en la información suministrada por el trabajador al momento de la consulta. Al respecto es importante señalar que limitar los medios de prueba para la calificación de origen a simples indicios constituye una afectación al debido proceso que desnaturaliza la esencia de la seguridad social, ya que el criterio fundamental para la determinación de origen de un riesgo es su exposición y necesariamente se debe facilitar el acceso a la historia clínica y demás medios de prueba idóneos para el efecto

II. COMENTARIOS ESPECÍFICOS AL ARTICULADO

¿ Artículo 10. Indicios para determinar el origen laboral de una enfermedad.

Consideramos en un servicio de urgencia no es momento adecuado para determinar el origen de un diagnóstico. El ejercicio de una calificación de origen requiere un análisis concienzudo de la documentación requerida (Empresa / trabajador), como la historia clínica, APT, paraclínicos, certificados laborales, etc., con lo cual se considera que un concepto emitido en un servicio de urgencias no tendría un adecuado ni completo estudio técnico médico de la patología.

De otra parte, el servicio de urgencias como su nombre lo indica está diseñado para la atención de eventos agudos y orientados netamente clínica, con poca pertinencia administrativa para definir el origen de un evento.

Adicionalmente en el presunto origen del evento no sería objetivo si se realiza únicamente con el relato del trabajador, pues es claro que habrá una desviación de la información a favor del mismo, desconociéndose la definición actual de accidente de trabajo y enfermedad laboral (Decreto-ley 1295 del 1994).

¿ Artículo 13. Del procedimiento y requisitos para la determinación del origen de las contingencias al momento de la consulta

Consideramos si se trata de una calificación de origen en primera instancia, dejar al médico no especializado en medicina laboral formados únicamente con "capacitación básica para los médicos asistenciales y demás profesionales de la salud, sobre los aspectos técnicos de medicina del trabajo", eliminaría la especialidad del área, una capacitación básica no se considera suficiente para emitir una calificación de origen en primera instancia para un médico asistencial, pues su formación académica está orientada al aspecto clínico no laboral. Si se trata de un concepto inicial (Que no implica el inicio del proceso de calificación de origen) se consideraría incluso asertivo si consideramos que deben tener una noción para clasificar los eventos en el servicio de urgencias.

En la norma se encuentra un vacío legal, pues no es claro si el indicio de calificación del presunto origen que calificarían las IPS en la consulta inicial se debe interpretar como una calificación de origen en primera instancia o se trata de un concepto inicial que no interviene en el debido proceso.

¿ CAPÍTULO II. Conformación, organización e integración de las juntas médico­ laborales de primera y segunda instancia de la calificación de la pérdida de la capacidad ocupacional y laboral, del origen y de la fecha de estructuración

Este capítulo elimina la calificación en primera oportunidad, resultando así una congestión de solicitudes mayor a la que se presenta hoy en día y por ende, períodos de tiempo más prolongados para la emisión de dictámenes.

¿ Artículo 25. Criterios para conformación e integración de las Juntas de Calificación en primera y segunda instancia.

La conformación de las Juntas Regionales de Calificación tal como está descrita en el artículo impone una carga administrativa y financiera a las entidades calificadoras que conllevaría a aumento en el costo del Sistema General de Seguridad Social Integral.

Por último, es preciso indicar que el pasado 15 de marzo de 2019, el Ministerio de Salud en conjunto con el Ministerio del trabajo, publicaron para comentarios un proyecto de decreto que pretende reglamentar la calificación en primera oportunidad, y cuyas disposiciones son contrarias a las mencionadas en el Proyecto de ley 154 de 2018.

COMISIÓN SÉPTIMA CONSTITUCIONAL PERMANENTE DEL HONORABLE SENADO DE LA REPÚBLICA

Bogotá, D. C., el primer (1°) día del mes de abril del año dos mil diecinueve (2019)

En la presente fecha se autoriza la publicación en Gaceta del Congreso de la República, DE las siguientes consideraciones:

Concepto: Federación de Aseguradores Colombianos (Fasecolda).

Refrendado por: el doctor Luis Eduardo Clavijo, Vicepresidente Jurídico Fasecolda

Al proyecto de ley número 154 de 2018 Senado.

Título del proyecto: por medio de la cual se establece la reglamentación del sistema de calificación del origen del accidente de la enfermedad, de la pérdida de capacidad laboral, su origen y su fecha de estructuración y el adecuado procedimiento de las juntas médico-laborales de calificación regionales y nacional y se dictan otras disposiciones.

Número de folios: siete (7) folios.

Recibido en la Secretaría de la Comisión Séptima del Senado el día: lunes primero (1°) de abril de 2019.

Hora: 9:45 a. m.

Lo anterior, en cumplimiento de lo ordenado en el inciso 5 del artículo 2° de la Ley 1431 de 2011.

El Secretario,

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* * *



1 Seguro por el cual se financian las pensiones de invalidez y sobrevivencia en el RAIS, artículos 70 y 77 de la Ley 100 de 1993.

Las aseguradoras que expiden el seguro previsional están facultadas para realizar calificaciones en primera oportunidad - artículo 142 del Decreto 0019 de 2012.

 


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